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  • MAS La Source


Mise en place d'une Consultation de médecine préventive en MAS, MAS La Source, France

  • Résidentiel : Accompagnement
  • Europe : France
  • Fiche d'expérience

Par Alain Ibagnez le 09/07/2012

Dans ce nouvel établissement de la Fondation des Amis de L'Atelier, mise en place d'une Consultation Annuelle de Prévention (C.A.P.).
1. Contexte
 
La Maison d’Accueil Spécialisée La Source de la Fondation des Amis de l’Atelier a ouvert ses portes à Châtenay-Malabry en Octobre 2009.
 
Cet établissement médico-social est un lieu de vie avant tout, médicalisé dans le sens où les personnes qui obtiennent l’agrément de la Maison Départementale des Personnes Handicapées ont des problèmes de santé en plus de leur handicap. Les personnes vivent dans des appartements, des chambres, et sont accompagnées par des AMP, des éducateurs, des aides-soignants et des activités sont organisées dans un contexte d’accompagnement, d’éveil, de maintien des acquis. Il y a une équipe médicale (médecin généraliste à temps partiel, infirmière) et paramédicale (kiné, psy, orthophoniste, ergothérapeute, psychomotricien) pour assurer la prise en charge somatique et psychiatrique, thérapeutique et de séances de kinésithérapie, de psychomotricité, de la balnéothérapie. Les deux aspects de prise en charge sont le bien-être et le suivi médical.
 
Lorsque l’équipe de la MAS a pris possession des locaux, les bâtiments étaient vides et il a fallu monter le projet de A à Z. Le directeur de la Maison d’Accueil souhaitait travailler dans un état d’esprit de travail global en équipe, avec beaucoup de réunions au départ pour organiser au mieux l’arrivée des premiers résidents. Le directeur a élaboré un projet global d’établissement, cohérent, entre les aspects médicaux, éducatifs, les contacts extérieurs. Les services de la MAS peuvent être appréhendés comme une pyramide inversée avec les résidents tout en haut.
 
Les premiers résidents sont arrivés en 2009 puis les suivants sont arrivés au fur et à mesure avec une montée en charge assez lente. Le docteur Ibagnez, médecin généraliste, est arrivé lui aussi avec l’ouverture de la MAS et son appréhension à travailler avec des personnes en situation de handicap s’est vite dissipée et il a rapidement souhaité mettre en place, comme il le faisait en tant que généraliste, un programme de médecine préventive qui n’existe pas ou très peu pour les personnes en situation de handicap.
 
La consultation annuelle de médecine préventive qu’il a mis en place à partir de septembre 2010 lui a permis d’examiner 37 résidents internes (20 femmes et 17 hommes) tous adultes, et 5-6 externes. Parmi ces 37 personnes, 1 femme et 1 homme n’ont pu être examinés, étant opposés à l’examen clinique.
La moyenne d’âge des patients est de 44,6 ans (hommes = 43 ans, femmes = 46,6), tiré vers le bas par 7 jeunes résidents issus d’I.M.E.
Lors de la création de la MAS, l’équipe a exprimé sa volonté d’avoir une population variée, avec une diversité des handicaps, pour avoir une représentation de la société, moins globalisante, plus individualisée. L’équipe et le docteur Ibagnez souhaitent traiter une personne pas un syndrome.

2. La Finalité de l'expérience
 
En tant que généraliste, le docteur Ibagnez a été formé et poussé à développer la médecine préventive et s’en est senti le garant auprès de ces patients en situation de handicap. En 2009, un congrès sur les soins somatiques pour les personnes handicapées mentales a en effet soulevé l’importance d’apporter la même qualité de médecine préventive aux personnes en situation de handicap avec un examen clinique complet, un électrocardiogramme, un bilan ORL… Des recommandations pour le suivi somatique ont été publiées par Saravane D et al en 2009.
 
L’objectif est de soigner les maux lorsqu’ils sont déjà là et d’avoir la possibilité de mettre en place une médecine préventive, comme à l’extérieur.
 
L’espérance de vie des personnes présentant une déficience intellectuelle et/ou un handicap mental/psychique est réduite de 15 à 30 ans par rapport à la population générale.
- les facteurs de risques cardio-vasculaires sont multipliés par 6 (syndrome métabolique et troubles cardiaques secondaires à la prise de psychotropes à long terme surtout, surpoids, cholestérol, hypertension)
- on constate également une surmortalité par cancer (surtout par retard diagnostique et limites thérapeutiques).
Le besoin de médecine préventive semble évident mais pas nécessairement facile à mettre en place.
 
L’attente des parents des personnes en situation de handicap est également très forte car même si leurs proches voient régulièrement un médecin traitant celui-ci n’est pas un généraliste spécialisé dans le traitement des personnes en situation de handicap mental et psychique. Le docteur Ibagnez est lui un médecin généraliste spécialiste des soins somatiques aux personnes touchées par une déficience intellectuelle et/ou un handicap mental ou psychique au sein de la MAS.
 
L’intérêt d’une telle consultation de médecine est de connaître le bilan initial en cas de problème et de pouvoir avoir une valeur de base en cas de problème.
 
Les difficultés liées à ce projet sont les disponibilités en termes de temps et de personnels. La consultation est très chronophage et ne peut se faire avec le seul médecin, il faut au moins deux personnes pour gérer la consultation.
De plus, le médecin est confronté à des données manquantes dans les dossiers, Les patients peuvent avoir été surmédicalisés pendant leur enfance puis il n’y a plus trace de rien dans le dossier à l’âge adulte.

3. Le fonctionnement de la consultation de médecine préventive de la MAS La Source
 
La MAS a ouvert ses portes en 2009 et la première vague de consultation a commencé au mois de septembre 2010 pour se terminer en janvier 2011. L’idée de départ était de faire une consultation trimestrielle pour chaque résident mais le principe de réalité et de temps a obligé à revoir cet objectif à la baisse et de ne faire qu’une consultation par an par résident de la MAS.
 
La consultation de médecine préventive permet de réaliser un examen complet des personnes en une heure avec auscultation des poumons, cœur et gros vaisseaux, prise de pouls des membres inférieurs, les aires ganglionnaires, les orifices inguinaux, les testicules, les seins, la peau, l’abdomen, les oreilles, les réflexes et un bilan sensitivomoteur, ORL, dentaire. Le médecin réalise également les mesures taille/poids pour obtenir l’IMC (index de masse corporelle), le tour de taille (risque cardio-vasculaire), la prise de tension artérielle couché/debout (les patients sont souvent sous psychotropes et ont des risques d’hypotension) et un ECG automatisé pour prévenir les risques liés à la prise de médicaments.
La consultation a lieu en présence (en fonction du résident) des parents afin de créer un climat de confiance et de faciliter la triangulation résident/proches/équipe M.A.S.
 
Le docteur Ibagnez et l’équipe de la MAS La Source étant pionniers dans ce type de démarche, ils ont dû s’adapter régulièrement pour revoir le jour de la consultation le plus adapté, le meilleur moment de la journée (éviter l’heure de la sieste !). Il a également fallu s’adapter au souhait des parents d’être présent ou non ou partiellement lors de la consultation et enfin mais surtout s’adapter aux volontés des résidents et à leur comportement par rapport à la présence des parents.
Le médecin a également adapté sa méthodologie de sa consultation pour être plus rapide, compléter l’examen, rajouter des items au fur et à mesure (examen des pieds et des dents, questionnements sur l’alimentation, dépistage de la douleur…). Il s’est également équipé d’une table d’examen électrique pour faciliter l’examen et la manipulation des patients.
L’équipe développe une mentalité de « praticiens-chercheurs » qui doivent sans cesse inventer, faire preuve de créativité, se remettre en question pour rendre cette consultation la plus agréable et efficace possible.
 
4. Les moyens
 
- Sur le plan humain : Infirmiers, infirmière, il est souhaitable d’avoir le choix entre du personnel masculin ou féminin en fonction du résident ausculté mais cela demande une grande disponibilité Le docteur Ibagnez est un médecin généraliste dont le temps se réparti entre 3 structures 50% à la MAS La Source, 30% dans un établissement de prise en charge de personne en situation de handicap psychique et 20% dans un établissement où les personnes en situation de handicap mental sont âgées.

 - Sur le plan financier :La consultation se déroulant dans le cadre de la MAS, aucun aménagement n’a été nécessaire, si ce n’est l’acquisition d’un électrocardiogramme automatisé et d’une table électrique.
 
5. Quelle évaluation aujourd'hui ?
 
La mise en place d’une consultation annuelle de prévention dans une M.A.S. a permis :
  • de préciser le bilan clinique et paraclinique pour chaque résident et de personnaliser son suivi médical et infirmier quotidien incluant la prise en charge des facteurs de risques cardio-vasculaire avec la surcharge pondérale au premier plan
  • de mettre en confiance le résident en termes d’approche clinique et de proposer un temps d’écoute médical des parents/proches facilitant la triangulation (résident/proches/équipe M.A.S.)
 
Le réel bénéfice réalisé est donc relationnel. Les patients ont eu beaucoup de consultations médicales douloureuses dans le passé et c’est la 1ère fois que leur examen n’est pas agressif, en présence de leurs parents. Cette présence et cet examen préventif les rassurent et les rendent ouverts à l’examen.
Les personnes n’ont plus peur d’aller dans le bureau du médecin, les consultations sont bien organisées et le médecin a obtenu des informations sur les antécédents familiaux et personnels des résidents.
Le médecin est également plus confiant dans la réalisation des examens, il sait que les résidents sont sous surveillance et sait quels sont les soins à mettre en œuvre en cas de problème.
Cette confiance est également présente chez les résidents, les accompagnants, les proches qui sont impliqués dans la consultation.
 
Une 2ème vague de consultation va être menée pour encore améliorer le dépistage de maladies chez les résidents de la MAS. Jusqu’à présent aucun cas grave n’a été décelé d’où l’intérêt d’avoir une médecine préventive.
 
Reste à résoudre la problématique du dépistage des cancers digestifs chez des patients polyhandicapés psychiques, la recherche de sang dans les selles (Hemocult) étant souvent difficilement praticable en institution et la coloscopie lorsqu’elle est indiquée difficilement réalisable (contre-indications anesthésie, opposition du patient, nécessité hospitalisation souvent refusée…).
Par rapport à la population générale, la médecine préventive (qui permet aujourd’hui de prévenir les cancers du sein ou colon), est difficilement praticable pour les résidents même s’ils reçoivent les « bons » d’examen pour une mammographie ou un hémocult.
 
Cette consultation devrait être reproductible, car elle correspond à des recommandations publiées en 2009 relatives au droit des personnes handicapées à la médecine préventive, et devrait être étendu à toutes les structures même si les problèmes du personnel (médecin + infirmière) peuvent se poser.
La bonne réussite d’une telle consultation réside dans l’approche du médecin : il faut prévenir les résidents, leur expliquer bien en amont et répéter si besoin, prendre le temps de rencontrer la personne avant, surtout les autistes, et expliquer pendant aussi tous les gestes pendant l’examen si nécessaire. Enfin le médecin doit se faire l’écho auprès des parents et des accompagnants de qu’il en ressort.
Langue d'origine : Français
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